Politiikkasuositus 6/2020: Alueellinen yhdenvertaisuus turvattava uudistuvissa sote-rakenteissa

Konkreettisina keinoina palveluiden yhdenvertaisuuden turvaamiseksi nähdään palveluiden tuottamisen erilaiset keinovalikoimat: sähköisten palveluiden kehittäminen, jalkautuvat palvelut sekä paikallisesti räätälöidyt ratkaisut. Keskeisenä näyttäytyy myös paikallisten olosuhteiden tuntemus sekä avoin ja vastavuoroinen dialogi alueen asukkaiden kanssa.

Universalismin periaatteelle rakennettua suomalaista hyvinvointivaltiota voidaan pitää suomalaisen yhteiskunnan merkittävimpänä yhdenvertaisuusprojektina. Sen lähtökohtaisena tavoitteena on ollut taata maan kansalaisille ja asukkaille yhtäläiset hyvinvoinnin edellytykset mukaan lukien kattavasti kaikkien saatavilla olevat hyvinvointipalvelut. Myös käynnissä olevan julkisen sosiaali- ja terveydenhuollon uudistuksen (sote-uudistus) tavoitteena on turvata yhdenvertaiset ja laadukkaat sosiaali- ja terveyspalvelut kaikille suomalaisille ja myös tuleville sukupolville.

Yhdenvertaisuus (equality) on perusoikeuksien alle sijoittuva lainsäädännöllinen käsite, jolla viitataan yleisesti syrjimättömyyteen mutta myös laajemmin yhteiskunnan velvollisuuteen taata jäsenilleen yhtäläiset perusoikeudet. Yhdenver-taisuutta voidaan pitää yhtenä merkittävimmistä yhteiskunnallista oikeudenmukaisuutta mittaa-vista perusoikeuksista.

Yhdenvertaisuuden toteutumista voidaan tarkastella sekä muodollisesta että tosiasiallisesta näkökulmasta. Muodollinen yhdenvertaisuus kiinnittyy periaatteelliseen ja oikeudelliseen lähestymistapaan, jonka mukaan samanlaisessa elämäntilanteessa olevia ihmisiä tulee kohdella samalla tavoin. Tosiasiallinen yhdenvertaisuus puolestaan kiinnittyy kysymyksiin: Onko kaikilla yhteiskunnan jäsenillä samanlaiset lähtökohdat ja mahdollisuudet toimia? Jakautuvatko yhteiskunnan voimavarat tasaisesti? Johtavatko valitut toimenpiteet oikeudenmukaiseen lopputulokseen?

Tarkastelussa alueellinen yhdenvertaisuus

”Maaseutu sote-uudistuksessa – Julkisen palve-lulupauksen toteutuminen maakunnallisissa rakenteissa” (MaaseutuSote) -tutkimushank-keessa (päättynyt 12/2019) kiinnostus on kohdistunut yhdenvertaisuuden tosiasialliseen ulottuvuuteen. Siihen, miten maaseudun asukkaiden yhdenvertaiset mahdollisuudet saada palveluja toteutuvat sote-järjestelmän uudistuessa. Tutkimusta ohjasivat kysymykset: miten maakunnalliset sote-organisaatiot tulkitsevat alueellista yhdenvertaisuutta ja millaisia konkreettisia muotoja se saa uusissa maakunnallisissa rakenteissa?

Laadullisin menetelmin toteutetussa tutkimuksessa tarkasteltiin kahta vuoden 2017 alussa toimintansa aloittanutta maakunnallista sote-organisaatiota. Nämä ovat Pohjois-Karjalassa toimiva Siun sote ja Keski-Pohjanmaalla toimiva Soite, joiden molempien toimintaympäristöä luonnehtii selkeä maakuntakeskus ja sitä ympäröivä pitkälti harvaan asuttu maaseutu.

Tutkimuksen aineisto muodostui palveluiden järjestämisen kannalta avaintehtävissä toimivien henkilöiden haastatteluista (n=12), joiden avulla pureuduttiin sote-uudistukseen kytkeytyvässä yhdenvertaisuuskeskustelussa marginaaliin jääneeseen aluenäkökulmaan.

Yhdenvertaisuuden tulkinta ja siihen liittyvät haasteet

Tutkimus osoittaa maakunnallisten sote-organisaatioiden tulkinnan alueellisesta yhden-vertaisuudesta olevan hyvin normatiivinen: kyse on siitä, että asukkaat saavat samat palvelut yhtäläisin perustein asuinpaikasta riippumatta. Alueellisessa yhdenvertaisuudessa on näin ensisijaisesti kyse syrjimättömyydestä: kotikunta ei saa vaikuttaa siihen, mihin palveluihin ihmisellä on oikeus tai miten häntä asiakkaana kohdellaan.

Alueellisen yhdenvertaisuuden ja palvelujen saavutettavuuden yhdistäminen nähdään kuitenkin selkeästi vaikeammin määriteltävänä ja toteutettavana asiana. Tähän liittyviä haasteita pohditaan ja ratkaistaan käytännöntyön ohessa.

Maakunnalliset rakenteet avanneet uusia mahdollisuuksia

Maakunnallisia sote-organisaatioita edustavat johtavat viranhaltijat korostavat, että siirtymässä maakunnalliseen rakenteeseen on ensisijaisesti kyse alueellisesti yhtenäisen ajattelutavan ja toimintakulttuurin omaksumista.

Mahdollisuus tarjota ja käyttää sosiaali- ja terveydenhuollon palveluja joustavasti yli kuntarajojen on vastaajien mukaan hyödyttänyt erityisesti kuntien reuna-alueiden asukkaita sekä niitä, joiden työ- tai asiointimatkat suuntautuvat oman asuinkunnan ulkopuolelle. Suurempien ”hartioiden” myötä pienten kuntien asukkaat ovat saaneet käyttöönsä myös palveluja, joita aiemmin kaikki kunnat eivät resurssien tai asiakasmäärien vähäisyyden vuoksi ole kyenneet tarjoamaan.

Samoin hyvin vaihtelevien palveluiden myöntämis-, laatu- ja hinnoittelukriteereiden yhdenmukaistamisen suurimpina hyötyjinä nähdään pienet maaseutukunnat. Tämän voi tulkita viestivän siitä, että maakunnallinen rakenne edesauttaa sote-uudistuksen tavoitteena olevan yhdenvertaisuuden vahvistumista – niin kuntien välillä kuin myös suhteessa lainsäädännössä määriteltyjen oikeuksien toteutumiseen.

Huomionarvoinen havainto on myös se, että palveluiden yhdenvertainen saatavuus tai saavutettavuus eivät ole yksinomaan sote-organisaatioiden hallinnassa olevia asioita, vaan näihin vaikuttavat myös kuntien sekä muiden toimijoiden tekemät päätökset koskien esimerkiksi liikkumis- ja asumispalveluja.

Paikallistuntemuksen ja osallisuuden korostuva merkitys

Tutkimuksen mukaan alueellisen yhdenvertaisuuden viemisestä käytäntöön edesauttaa se, että sote-organisaatioiden johtavissa asemissa olevilla henkilöillä on tietoa ja ymmärrystä maaseutualueiden olosuhteista ja hyvinvoinnin arjesta. Tulevaisuuden osalta tässä nähdään kuitenkin haasteita: hallinnon keskittyessä on epävarmaa, missä määrin sote-organisaatioiden johtotehtävissä on jatkossa henkilöitä, joilla on omakohtaista kosketusta maaseudun arkeen. Tärkeä kysymys tällöin on, miten tilastoissa katveeseen jäävän harvaan asuttujen alueiden väestön hyvinvointia ja palvelutarpeita kuvastava tieto tulee huomioonotetuksi palveluja koskevassa päätöksenteossa ja kehittämisessä.

Palveluiden ohella keskeistä on myös turvata asukkaiden mahdollisuudet osallistua palveluiden järjestämistä ja tuottamista koskeviin keskusteluihin ja päätöksentekoon. Tutkimuksen valossa osallisuuden kehittämisprosesseissa tulee kiinnittää erityistä huomiota osallisuuden alueelliseen kattavuuteen ja paikallisen näkökulman huomioimiseen.

Konkreettiset keinot palveluiden yhdenvertaisuuden turvaamiseksi

Tutkimuksessa tunnistettiin kolme keinoa, joiden kautta alueellisen erilaisuuden ja välimatkojen aiheuttamia haasteita voidaan palveluissa ylittää. Näistä keskeisin on sähköisten palveluiden ja asioinnin kehittäminen. Sähköiset palvelut mahdollistavat ajasta ja paikasta riippumattomia palveluja, joustavuutta ja tehokkuutta sekä luovat myös mahdollisuuksia ihmisten omalle toimijuudelle ja vastuunotolle. Huomioitavaa kuitenkin on, että asiakkaiden valmiuksissa käyttää sähköisiä palveluja on eroja. Etenkin harvaan asutuilla alueilla myös verkkoyhteyksissä saattaa olla vielä puutteita.

Toisena alueellista yhdenvertaisuutta tukevana palveluiden tuottamisen keinona nousevat esiin jalkautuvat palvelut. Nämä linkittyvät monilta osin sähköisiin palveluihin. Erillisten seinien rakentamisen sijaan palveluja viedään enenevissä määrin suoraan asiakkaiden kotiin tai lähemmäksi heitä olemassa olevaa infrastruktuuria hyödyntäen. Jalkautuvilla palveluilla on yhteys myös palveluiden laatuun ja vaikuttavuuteen, koska paras kuva asiakkaan tilanteesta saadaan hänen omassa elin- ja toimintaympäristössään.

Kolmas keino yhdenvertaisten palveluiden turvaamiseksi ovat paikallisesti räätälöidyt ratkaisut. Tämä tarkoittaa paikallisesti tarjolla olevien resurssien yhdistämistä kuten julkisen, yksityisen ja kolmannen sektorin tiivistyvää yhteistyötä palveluiden tuottamisessa, moniammatillisen työskentelyn kehittämistä sekä rohkeutta tehdä yhteistyötä yli vakiintuneiden tehtäväalueiden.

Politiikkasuositukset

1. Tehtäessä periaatteellisia linjauksia yhdenvertaisten ja laadukkaiden sosiaali- ja terveyspalveluiden turvaamiseksi kaikille tulee kokonaisuudessa huomioida myös palveluiden tosiasiallisen saavutettavuuden ulottuvuudet – etäisyydet, mahdollisuudet kulkemiseen, mahdollisuudet sähköisten palveluiden tuottamiseen ja niiden käyttöön.
2. Alueellisen yhdenvertaisuuden viemisessä onnistuneesti käytäntöön keskeistä on, että sote-organisaatioissa on tietoa ja ymmärrystä erilaisten alueiden olosuhteista ja hyvinvoinnin arjesta. Sote-organisaatioissa tulee vaalia tähän liittyvää tietopohjaa.
3. Sähköisten palveluiden ja asioinnin kehittäminen mahdollistaa ajasta ja paikasta riippumattomia palveluja, mikä tukee palveluiden yhdenvertaista saatavuutta. Kokonaisuudessa on tärkeää tunnistaa ja huomioida myös ne asiakasryhmät, joilla ei ole valmiuksia sähköisten palveluiden käyttöön, sekä verkkoyhteyksissä erityisesti maaseutualueilla ilmenevät katveet ja puutteet.
4. Asiakkaiden omassa elin- ja toimintaympäristössä tapahtuvaa palvelutarpeen arviointia samoin kuin jalkautuvien palveluiden kehittämistä tulee edistää. Näillä on yhteys sekä palveluiden yhdenvertaiseen saatavuuteen että niiden laatuun ja vaikuttavuuteen.
5. Sote-maakunnissa tulee pyrkiä tunnistamaan ja rohkeasti hyödyntämään paikallisesti saatavilla olevia resursseja palveluiden järjestämiseksi ja tuottamiseksi. Näihin kuuluvat innovatiiviset palveluratkaisut jo olemassa olevia resursseja hyödyntäen, moniammatillisen osaamisen vahvistaminen sekä sektoreiden välisen yhteistyön kehittäminen.
6. Sote-maakunnissa tulee vahvistaa asukkaiden mahdollisuuksia osallistua palveluiden järjestämistä ja tuottamista koskeviin keskusteluihin. Erityistä huomiota tässä tulee suunnata osallisuuden alueellisen kattavuuden sekä hyvinvoinnin paikallisten erityiskysymysten huomioimiseen.
7. Sosiaali- ja terveydenhuollon palveluiden yhdenvertainen saatavuus ja saavutettavuus eivät ole yksinomaan sote-organisaation hallinnassa olevia asioita, vaan näihin vaikuttavat myös kuntien sekä muiden toimijoiden tekemät päätökset koskien esimerkiksi liikkumis- ja asumispalveluja. Tärkeää on näin huolehtia sote-maakunnan, kuntien ja eri palveluntuottajien tiedonvaihdosta ja vuoropuhelusta.
8. Sote-palveluiden moninaisten ulottuvuuksien tunnistamiseksi palveluiden suunnittelun tukena tulee ottaa käyttöön Maaseutuvaikutusten arviointi.
9. Sosiaali- ja terveydenhuoltoalan ammattihenkilöiden koulutuksessa tulee kiinnittää huomioita siihen, että alan ammattilaisilla on paremmat valmiudet ottaa huomioon asiakkaiden elinympäristöön liittyvät tekijät.